Medizinischer Fragebogen
Vorerkrankungen
| Vorerkrankungen | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Herz (z.B. Herzfehler, Infarkt, Herzschmerzen, Atemnot beim Treppensteigen, Rhythmusstörungen) | ||
| Kreislauf (z.B. hoher/niedriger Blutdruck) | ||
| Gefäße (z.B. Schlaganfall, Thrombose) | ||
| Leber/Nieren | ||
| Lunge/Bronchien/Atemwege (z.B. Asthma, Schlafapnoe) | ||
| Speiseröhre/Magen | ||
| Schilddrüse | ||
| Muskelerkrankungen bei Ihnen oder Blutsverwandten | ||
| Blut/Blutgerinnung bei Ihnen oder Blutsverwandten | ||
| Knochen/Gelenke (z.B. Rheuma, Osteoporose) | ||
| Stoffwechsel (z.B. Zuckerkrankheit) | ||
| Tumorerkrankung | ||
| Kieferhöhlenentzündung |
| Vorerkrankungen | Ja | Nein |
|---|---|---|
| Sonstige Infektionen (z.B. Tuberkulose, AIDS, Hepatitis, Gelbsucht) | ||
| Augen (z.B. grüner Star) | ||
| Nerven/Gemüt (z.B. Epilepsie, Depressionen) | ||
| Bestehen oder bestanden andere ernsthafte Erkrankungen | ||
| Besonderheiten | ||
| Komplikationen bei örtlicher Betäubung | ||
| Komplikationen bei Vollnarkosen (bei Ihnen oder Blutsverwandten) | ||
| Nehmen Sie Medikamente gegen Osteoporose/Knochenschwund? | ||
| Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung? | ||
| Sind Sie Raucher? | ||
| Bei Frauen: Könnten Sie schwanger sein? |
Medikamente / Operationen / Allergien
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